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資料請求される方の情報をご記入ください。(もしくは代理の方)
氏名	[全角またはローマ字] 例)田中　太郎/TARO TANAKA
フリガナ	[全角カナ] 例)タナカ　タロウ
入学希望の方とのご関係	本人 親族 友人 その他
郵便番号	-[半角数字]   例)123-4567
都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村	[全角]
番地 (マンション・アパート名)	[全角] 例)１－５－６　YMCAコーポ１０２号
電話番号	--[半角数字] 例)0123-45-6789
メールアドレス	[半角英数字] 例)tosabori-nihongo@osakaymca.or.jp ※ ご登録いただいた内容は控えとしてこちらのアドレスにお送りいたします。

実際に入学希望される方の情報をご記入ください。
氏名 (ご本人様の場合は入力不要です。)	[全角またはローマ字] 例)田中　太郎/TARO TANAKA
国籍	[全角]
省 中国の方のみご記入ください。	省[全角]
性別	男性 女性
最終学歴	高校 短期大学 大学 大学院 その他 ※ 留学ビザの申請希望者は、12年以上の学校教育課程修了(高校卒業)の方に限ります。
受講希望期間	年 選択してください 4 10 月 選択してください 間 [半角数字] 例)2015         4                                  1年
留学ビザの取得を希望 されますか?	はい いいえ
入学希望の方は現在 日本に滞在されていますか?	はい いいえ
日本に滞在されている方は お持ちの「在留資格」を 選択してください。	日本人の配偶者等 短期滞在(観光) 家族滞在 人文・国際 永住者 定住者 その他
日本に滞在されている方は「在留資格」の期限をご記入ください。	年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日[半角数字] 例)2015         4                                  2

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